Las mejores opciones de tratamiento para la psoriasis no controlada

No encontrar alivio para los síntomas de la psoriasis puede ser doloroso y frustrante. Sin embargo, la psoriasis resistente al tratamiento, a veces llamada psoriasis no controlada, es común. 

De hecho, el fracaso del tratamiento es uno de los principales desafíos en el abordaje de la psoriasis hoy en día. Muchas personas con esta afección deben probar diversos tratamientos o combinaciones de ellos antes de encontrar un enfoque eficaz para sus síntomas. 

Afortunadamente, existen múltiples tratamientos eficaces para la psoriasis. Colaborar con su equipo de profesionales de la salud para obtener un enfoque personalizado de su plan de tratamiento es fundamental para encontrar las terapias y los cambios en el estilo de vida adecuados para mitigar sus síntomas.

Las opciones para la psoriasis resistente al tratamiento incluyen terapias sistémicas, terapias biológicas o terapias combinadas, que pueden integrar tratamientos tópicos y sistémicos o la rotación de tratamientos.   

Una vez que encuentre el enfoque de tratamiento adecuado para su psoriasis, es importante que sus proveedores sigan monitoreando sus síntomas en caso de que ocurra algún cambio.

En este artículo, explicaremos las señales de la psoriasis no controlada y qué opciones de tratamiento están disponibles. También abordaremos cambios efectivos en el estilo de vida y enfoques complementarios que pueden apoyar su tratamiento y la remisión a largo plazo. 

¿Qué es la psoriasis no controlada?

Aunque no es un término médico, la psoriasis no controlada se utiliza para describir la psoriasis que no responde al tratamiento. Algunos también pueden referirse a ella como psoriasis resistente al tratamiento.

Existen dos tipos principales de psoriasis no controlada o fracaso del tratamiento:

• Fracaso del tratamiento primario: Cuando sus síntomas no se resuelven ni mejoran después del tratamiento inicial recomendado por su proveedor de atención médica. ‍
• Fracaso del tratamiento secundario: Cuando un tratamiento que antes era eficaz pierde su eficacia y los síntomas regresan o empeoran. 

En algunos casos, la psoriasis no controlada puede ser un signo de psoriasis grave.

Señales de que el tratamiento actual para la psoriasis no está funcionando

Existen varias señales que pueden indicar que su psoriasis no está controlada o no responde al tratamiento, entre ellas:

• Sus síntomas no mejoran, incluyendo picazón o enrojecimiento persistente o que empeora, y placas que no desaparecen.
• Sus síntomas mejoran o se resuelven inicialmente, pero regresan mientras sigue el mismo protocolo de tratamiento.
• Sus síntomas de psoriasis afectan su capacidad para realizar tareas diarias, como trabajar, conducir, dormir o socializar.
• Las articulaciones se vuelven rígidas, hinchadas o dolorosas. Esto podría ser un signo de artritis psoriásica, una afección asociada con la psoriasis. 
• Experimenta un cambio en su salud mental, incluyendo un aumento de la depresión o la ansiedad, o una menor disposición a socializar.  
• Los efectos secundarios hacen que sea difícil o imposible seguir o continuar su tratamiento según lo recomendado por su proveedor de atención médica.

Si experimenta síntomas nuevos o persistentes como los ejemplos mencionados anteriormente, comuníquese con su proveedor para ver si es necesario un cambio de tratamiento.

Factores de riesgo para la psoriasis no controlada

No existe una gran cantidad de datos que examinen los posibles factores de riesgo para la psoriasis no controlada, pero algunos investigadores han encontrado algunas características comunes entre las personas que experimentan fracaso del tratamiento, incluyendo:

• Tener al menos un área difícil de tratar, como el cuero cabelludo, la cara, las uñas, las plantas de los pies, los genitales y las palmas de las manos
• Ser mujer
• Tener entre 51 y 64 años de edad
• Haber utilizado previamente un modulador inmunológico dirigido (TIM)

Tratamientos sistémicos para la psoriasis

Los sistémicos, también llamados moduladores inmunitarios sistémicos, se han utilizado durante décadas para tratar a personas con psoriasis de moderada a grave. Hoy en día, un profesional de la salud puede recomendar los sistémicos para quienes prueban terapias tópicas sin obtener alivio o para quienes prefieren medicamentos que no sean inyectables.

La mayoría de las terapias sistémicas actúan atacando el sistema inmunitario. Siguen utilizándose ampliamente, ya sea como tratamiento único o en combinación con medicamentos biológicos.

En comparación con los biológicos, los tratamientos sistémicos son relativamente económicos y más fáciles de acceder y administrar.

Metotrexato

Aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en 1972, el metotrexato se utilizó originalmente para tratar el cáncer. Actúa contra la psoriasis uniéndose e inhibiendo una enzima que favorece el rápido crecimiento y la división de las células cutáneas.

El metotrexato suele administrarse por vía oral en una dosis única de entre 7.5 mg y 25 mg semanales, aunque algunas personas dividen la dosis en tres tomas durante un periodo de 24 horas. Dividir la dosis puede ayudar a algunas personas a reducir los efectos secundarios gastrointestinales (GI) asociados con el medicamento.

Otros posibles efectos secundarios del metotrexato incluyen:

• Mareos
• Somnolencia
• Dolor de cabeza
• Encías inflamadas y sensibles
• Ojos enrojecidos
• Pérdida de cabello

Se recomienda complementar la terapia con metotrexato con ácido fólico para reducir la tasa de efectos secundarios. Asegúrese de tomar ácido fólico todos los días, excepto los días en que tome metotrexato.

No debe tomar metotrexato si está embarazada o planea quedar embarazada. Los riesgos, aunque poco frecuentes, son graves e incluyen daño hepático, cicatrización del hígado, daño pulmonar, disminución de las células sanguíneas y un mayor riesgo de desarrollar ciertos tipos de cáncer.

Ciclosporina

La ciclosporina fue aprobada por la FDA para tratar la psoriasis en 1997. Actúa uniéndose a una familia de proteínas que ayuda a bloquear la señalización proinflamatoria.

La mayoría de los proveedores recomiendan comenzar con una dosis de 2.5-5 mg/kg/día durante un mes antes de aumentar gradualmente la dosis en 0.5 mg por día hasta lograr una mejora sostenible de los síntomas. Aumentar la dosis gradualmente también puede ayudar a identificar los efectos secundarios si aparecen.

Los posibles efectos secundarios de la ciclosporina incluyen:

• Diarrea
• Acidez estomacal
• Dolor de cabeza
• Gases
• Aumento del crecimiento de vello en la cara, los brazos o la espalda
• Acné
• Temblores incontrolables en alguna parte del cuerpo
• Cambios en la visión
• Erupciones, picazón o urticaria

No debe tomar ciclosporina si está embarazada, amamantando o planea quedar embarazada o amamantar. Los riesgos, aunque poco frecuentes, son graves e incluyen un mayor riesgo de infección y de desarrollar ciertos tipos de cáncer, particularmente cáncer de piel y linfoma.

Apremilast

Apremilast es uno de los medicamentos orales para la psoriasis más recientes en llegar al mercado, recibiendo la aprobación de la FDA en 2014. Es un inhibidor de la fosfodiesterasa 4 y también puede utilizarse para tratar la artritis psoriásica.

Algunos proveedores recomiendan comenzar con una dosis inicial de 10 mg diarios que se ajusta en 10 mg por día durante los primeros cinco días. Esto puede ayudar a reducir el riesgo de efectos secundarios gastrointestinales. La dosis de mantenimiento para apremilast es de 30 mg dos veces al día.

Los posibles efectos secundarios de apremilast incluyen:

• Diarrea
• Náuseas
• Dolor estomacal
• Dolor de cabeza
• Vómitos
• Pérdida de peso
• Síntomas similares a los de la gripe

El apremilast puede causar que algunas personas se sientan deprimidas o tengan pensamientos suicidas. Si experimenta algún cambio en su salud mental mientras toma este medicamento, comuníquese con su proveedor de atención médica lo antes posible.

Las investigaciones demuestran que el apremilast puede ser particularmente eficaz en el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo y las palmas de las manos. Datos adicionales sugieren que el apremilast puede ser especialmente eficaz para tratar la psoriasis cuando se combina con otros tratamientos, incluida la fototerapia y el fármaco biológico adalimumab.

Tasas de eficacia y riesgos de los tratamientos sistémicos

En comparación con los productos biológicos, la eficacia de los tratamientos sistémicos orales es generalmente baja, a excepción de la ciclosporina.

Una amplia revisión sistemática de diez ensayos controlados aleatorizados, estudios prospectivos y series de casos reveló que una dosis de ciclosporina de 5 mg/kg/día produjo una reducción del 75% en los síntomas de la psoriasis en el 50-97% de las personas, mientras que una dosis de 2.5 mg/kg/día logró una reducción del 75% en los síntomas en el 28-85% de las personas que tomaban el medicamento.

Debido a que cada tratamiento sistémico conlleva sus propios efectos secundarios, contraindicaciones y precauciones, es importante hablar con su proveedor sobre qué tratamiento sistémico puede ser el más adecuado para usted.

Terapias biológicas

Los primeros productos biológicos desarrollados para tratar la psoriasis fueron aprobados por la FDA en 2003. Desde entonces, el desarrollo continuo de esta clase de medicamentos ha mejorado significativamente el tratamiento de la psoriasis.

Los productos biológicos son medicamentos inyectables elaborados a partir de fuentes vivas. Se utilizan para tratar la psoriasis de moderada a grave y la artritis psoriásica, y actúan dirigiéndose a vías inmunitarias específicas.

Sin embargo, existen riesgos graves que se deben considerar al tomar productos biológicos, incluido un mayor riesgo de infecciones respiratorias, urinarias y cutáneas. Los productos biológicos también pueden reducir la respuesta a las vacunas.

Los productos biológicos son generalmente más costosos que los sistémicos.

Inhibidores del TNF

Los inhibidores del TNF son productos biológicos que utilizan anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral alfa, una citocina que interviene en la inflamación.

Tres de los inhibidores del TNF-a más utilizados incluyen:

• Humira (adalimumab)
• Enbrel (etanercept)
• Remicade (infliximab)

Por lo general, se requieren de 12 a 16 semanas de tratamiento continuo con Humira o Enbrel antes de observar una mejora notable en los síntomas. Con Remicade, es posible que vea una mejora después de solo 8 a 10 semanas.

Los tres inhibidores del TNF-a han demostrado eficacia y seguridad a largo plazo en el tratamiento de la psoriasis de moderada a grave, pero es posible que se presenten efectos secundarios graves. Estos incluyen:

• Infecciones graves
• Reactivación de la hepatitis B y C
• Tuberculosis
• Lupus inducido por fármacos
• Trastornos poco frecuentes del sistema nervioso central

Inhibidores de la IL-17

Los inhibidores de la interleucina (IL)-17 y la IL-23 forman parte de una nueva clase de medicamentos a los que a veces se hace referencia como biológicos de nueva generación.

Algunos ejemplos de inhibidores de la IL-17 incluyen:

• Cosentyx (secukinumab)
• Taltz (ixekizumab)

Los inhibidores de la IL actúan dirigiéndose a la interleucina-17A, una citocina clave en la inflamación por psoriasis.

Una revisión de 2021 sugiere que tanto Cosentyx (secukinumab) como Taltz (ixekizumab)

fueron más eficaces que los biológicos más antiguos, como Humira (adalimumab) o Enbrel (etanercept), para ayudar a las personas a alcanzar un 90% o 100% de aclaramiento de la piel, según lo definido por el Índice de Gravedad del Área de Psoriasis (PASI, por sus siglas en inglés).

Otro metaanálisis de 2020 concluyó que Taltz (ixekizumab) fue el biológico más eficaz para lograr una reducción del 90% en los síntomas según el PASI.

El riesgo de efectos secundarios de los biológicos de nueva generación, como los inhibidores de la IL-17, fue similar al de los biológicos más antiguos. Los posibles efectos secundarios de los inhibidores de la IL-17 incluyen:

• Reacciones en el lugar de la inyección
• Infecciones de las vías respiratorias superiores

Inhibidores de la IL-23

Los inhibidores de la IL-23 son otra clase de nuevos biológicos que actúan bloqueando una proteína llamada IL-23. Bloquear la IL-23 ayuda a calmar un sistema inmunitario hiperactivo para reducir los síntomas de la psoriasis

Algunos ejemplos de inhibidores de la IL-23 incluyen:

• Skyrizi (risankizumab)
• Tremfya (guselkumab)

Un metaanálisis que comparó la eficacia y seguridad de los biológicos en el tratamiento de la psoriasis en placas de moderada a grave encontró que tanto Skyrizi (risankizumab) como Tremfya (guselkumab) tenían mejores perfiles de seguridad que los otros medicamentos biológicos evaluados.

Aun así, es posible que se presenten efectos secundarios. Los efectos secundarios comunes de los inhibidores de la IL-23 incluyen:

• Resfriado común u otras infecciones de las vías respiratorias superiores
• Dolor de cabeza
• Fatiga

Terapias combinadas

Las directrices de EE. UU. y Europa recomiendan terapias combinadas para tratar la psoriasis de moderada a grave que no responde bien a los tratamientos tópicos por sí solos.

Combinaciones tópicas y sistémicas

Los tratamientos tópicos se utilizan normalmente como tratamiento de primera línea para la psoriasis de leve a moderada. Pero si su psoriasis es de moderada a grave, o si los tratamientos tópicos no resuelven sus síntomas, su proveedor de atención médica puede recomendarle una combinación de tratamientos tópicos y sistémicos.

Combinaciones de fototerapia

La terapia con luz, también llamada fototerapia, puede utilizarse en terapias combinadas.

Las investigaciones sugieren que la fototerapia con UVB de banda estrecha (NB-UVB) puede utilizarse junto con metotrexato y que esta combinación es más eficaz a dosis más bajas que el uso de cualquiera de los dos tratamientos por separado.

Rotación de tratamientos

Rotar las terapias disponibles puede ayudar a reducir el riesgo de toxicidad a largo plazo al tratar la psoriasis de moderada a grave.

Rotar terapias como el metotrexato, la ciclosporina, la acitretina y la fototerapia UVB puede ayudar a prolongar la vida útil y la eficacia de su tratamiento al reducir la toxicidad acumulada, especialmente los efectos hepáticos y renales.

Estilo de vida y enfoques complementarios

Varios tipos de enfoques de estilo de vida y complementarios pueden ayudar a tratar y controlar los síntomas de la psoriasis a largo plazo.

Control del estrés

Una revisión de 2018 sugiere que el estrés puede actuar como un desencadenante principal en el 31-88% de los casos de psoriasis. Se ha demostrado que diversas formas de control del estrés, como la relajación, la hipnosis, la biorretroalimentación y las terapias de control del estrés conductual y cognitivo, son eficaces en personas con psoriasis.

Modificaciones en la dieta

Las investigaciones demuestran que las modificaciones en la dieta pueden mejorar los síntomas y la calidad de vida de las personas con psoriasis.

La terapia nutricional para la psoriasis incluye recomendaciones como:

• Reducir el consumo de grasas saturadas (limitar alimentos como carnes rojas y lácteos)
• Sustituir el consumo de grasas saturadas por grasas poliinsaturadas de la familia omega-3 (incluyendo pescado azul y frutos secos)
• Incorporar alimentos con antioxidantes como vitamina A, vitamina E y selenio
• Aumentar el consumo de fibra (piense en verduras de hoja verde y bayas)
• Adaptar su dieta al tratamiento farmacológico

Recomendaciones de ejercicio

Algunas personas con psoriasis de moderada a grave pueden encontrar barreras para hacer ejercicio debido a sus síntomas. De hecho, grandes estudios observacionales transversales y de cohortes muestran que las personas con psoriasis son menos activas que las personas que no padecen la enfermedad.

Dado que las enfermedades cardíacas son una comorbilidad de la psoriasis, los expertos creen que el ejercicio puede ayudar a reducir el riesgo de desarrollar enfermedades del corazón, a la vez que ayuda a mejorar los síntomas de la psoriasis.

Sin embargo, una cantidad limitada de investigaciones sugiere que el ejercicio regular puede ser un tratamiento eficaz por sí solo. Un ensayo aleatorizado sugiere que hacer ejercicio al menos tres veces por semana durante un total de 20 semanas puede ayudar a mejorar los síntomas y las puntuaciones PASI en personas con psoriasis que tienen sobrepeso u obesidad. No obstante, se necesita más investigación para determinar estos efectos a largo plazo y en pacientes con un IMC más bajo.

Si su movilidad física está limitada debido a las molestias o el dolor causados por los síntomas de la psoriasis, consulte a su profesional de la salud sobre qué es lo mejor para su cuerpo.

Trabajar con su equipo de atención médica

Contar con un equipo de salud de confianza es fundamental para garantizar que el tratamiento de su psoriasis se adapte a sus necesidades de salud y estilo de vida, los cuales pueden cambiar con el tiempo.

Trabajar con un médico de atención primaria, un dermatólogo y cualquier otro especialista recomendado puede ayudar a cuidar su salud física y mental a largo plazo.

Cuándo cambiar de tratamiento

No todos los tratamientos para la psoriasis funcionan para todo el mundo. Además, algunos pueden ser eficaces al principio, pero dejar de proporcionar alivio a largo plazo o a medida que cambian sus circunstancias de salud. Por estas razones, su médico podría recomendarle cambiar de tratamiento.

Aunque cambiar de terapia para la psoriasis y enfrentarse a una nueva serie de posibles efectos secundarios pueda parecer abrumador, es una práctica muy común. La Academia Estadounidense de Dermatología (AAD, por sus siglas en inglés) recomienda cambiar de terapia si experimenta una falta de eficacia en el tratamiento o problemas de seguridad o tolerabilidad.

Consulte siempre con su médico antes de cambiar de tratamiento, pero si nota un resurgimiento o empeoramiento de los síntomas, es recomendable que se ponga en contacto con él para recibir orientación. Su médico también supervisará su progreso y le ayudará a establecer expectativas realistas para esta transición.

Consideraciones sobre costos y seguros

El costo del tratamiento para la psoriasis puede variar considerablemente según el tipo de tratamiento o la combinación de ellos, así como de su cobertura de seguro.

Por lo general, los productos biológicos son la opción de tratamiento para la psoriasis más costosa, con gastos anuales de bolsillo que oscilan entre los 39,000 y 53,000 dólares.

Si su seguro cubre parte o la totalidad del tratamiento, sus gastos serán mucho menores. Tenga en cuenta que optar por marcas genéricas en lugar de las de marca también puede ayudar a reducir los costos farmacológicos.

Aun así, una encuesta de 2022 realizada a personas con psoriasis refleja que la mayoría de los afectados necesitaba una opción de tratamiento más rentable.

Si necesita ayuda para pagar un tratamiento recomendado por su profesional de la salud, pregúntele sobre los programas de asistencia al paciente disponibles.

Por último, algunas terapias para la psoriasis pueden requerir una autorización previa, lo que puede implicar presentar documentación sobre la gravedad de su enfermedad, su historial médico y su respuesta a tratamientos anteriores.

Conclusión y próximos pasos

Encontrar el tratamiento adecuado para su psoriasis puede requerir algo de prueba y error. Pero si ha estado sufriendo síntomas no controlados, sepa que existen muchas opciones eficaces disponibles.

Independientemente de si una terapia sistémica, biológica o combinada es la adecuada para usted, puede obtener acceso virtual ilimitado a atención especializada y experta para la psoriasis a través de Zest. Programe una cita en cuestión de días o utilice nuestro servicio de chat 24/7 para encontrar un alivio duradero que se adapte a sus necesidades de salud personalizadas.

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